Мифы о раке и проблемы российской медицины: что нужно знать пациенту? Рассказывает онколог Илья Фоминцев

Илья Фоминцев начал карьеру врача-онколога в 2004 году, а в 2010 году учредил Фонд профилактики рака «Не напрасно», который занимается просветительской деятельностью для врачей и пациентов.

В октябре 2018 года Илья Фоминцев приезжал в Краснодар с лекцией о проблемах диагностики рака. Эволюция Юга.ру пообщалась с онкологом о распространенных мифах, в которые верят даже врачи, о том, почему рак не развивается по стадиям, почему не всегда нужно удалять рак простаты и какие проблемы в российской медицине мешают спасать жизни.

Вы прочли десятки лекций о раке. И наверное, самый частый вопрос: «Как не заболеть раком?». Что вы на него отвечаете?

— В России в среднем четверть людей, доживающих до 75 лет, заболевают раком. Это данность. Но каждый человек может повлиять на собственную жизнь и уменьшить шансы заболеть, исключив некоторые факторы риска. Например, бросить курить или не допускать ожирения.

Есть виды рака, которые можно вообще исключить, вовремя приняв меры по защите, — это рак, вызванный ВПЧ (вирусом папилломы человека). Он передается половым путем, и от него существует вакцина. То есть если привить человека до первых половых контактов, то это гарантированно защитит от рака шейки матки и рака полового члена.

Окружающая среда также влияет, влияют канцерогены. Но надо понимать, что не все, что в интернете называют канцерогенами, ими является. Вообще, слишком сильно заморачиваться на окружающей среде не стоит. Нет данных, что люди, живущие в деревнях на природе, болеют раком значительно реже, чем остальные.

Есть панические мнения, что рак молодеет и стал настоящей эпидемией XXI века. Как вы относитесь к таким высказываниям?

— Есть виды рака, заболеваемость по которым заметно снизилась за последние 50 лет. С середины прошлого века заболеваемость раком желудка стала падать во всем мире — из-за распространения холодильников. В холоде не выживают бактерии, которые размножаются на еде и провоцируют развитие этой опухоли.

Снижается заболеваемость раком легких, но повышаются заболеваемость всеми видами рака, которые связаны с ожирением и вирусом папилломы человека. Поэтому в целом смертность и заболеваемость не растет и не падает. Ощущение «эпидемии» рака появилось потому, что о болезни стали больше говорить в соцсетях и СМИ. Появилась среда, где об этом принято рассказывать.

В ранней диагностике рака многие видят спасение. Правда ли, что чем раньше обнаружен рак, тем лучше для пациента?

— Первое, что важно осознать всем: рак — не стадийное заболевание. Понятие «стадия» сейчас используется для прогнозов излечения и описания свойств опухоли. И чем эти свойства агрессивней, тем опасней рак для жизни: какие-то опухоли развиваются только внутри клеток, другие проникают сквозь клеточную мембрану и попадают в кровоток. Некоторые раковые клетки сразу после своего появления распространяются по всему организму и дают метастазы. Но рак не развивается от первой до четвертой стадии по одной схеме.

Миф о последовательной стадийности живет в головах не только пациентов, но и многих врачей до сих пор. Долгое время медики во всем мире так и полагали, но потом накопились исследования и данные о том, что стадийности нет. Рак четвертой стадии — это агрессивная опухоль, повлиять на которую мы либо не можем вообще, либо в очень ограниченном диапазоне. Его бесполезно диагностировать раньше, чем он даст свою симптоматику.

Рак первой стадии — опухоль максимально неагрессивная, ее даже можно вовсе не удалять. Такие новообразования часто встречаются в щитовидной железе или простате. Да, вы можете сделать скрининг и обнаружить такой рак. Но с ним можно жить до глубокой старости и умереть по другим причинам. Во всем мире давно отказались от планового скрининга этих видов рака — он выявляется очень часто, и за этим следует агрессивное лечение, которое ухудшает жизнь пациента.

В своей лекции Илья Фоминцев говорил о том, что идея о стадийности привела к распространению калечащей хирургии — врачи считали, что чем больше органов удалить вместе с опухолью, тем благоприятней будет исход. Например, удаляли не просто опухоль в молочной железе, но и всю железу, мышцы и лимфоузлы. Когда в конце XX века начались исследования о рецидивах рака, стало понятно, что такая стратегия спасает пациентов далеко не всегда.

Если ранняя диагностика не панацея, то зачем делать скрининг?

— Скрининг есть смысл делать на те виды рака, где он доказанно имеет больше пользы, чем вреда. К ним можно отнести рак молочной железы, рак шейки матки, рак легких и колоректальный рак. Их можно вовремя выявить на 2-й и 3-й стадии.

Колоректальный рак, к примеру, чаще всего развивается через доброкачественные полипы. Вы можете предотвратить развитие, если врачи вовремя найдут их и удалят.

Скрининг — это процесс, направленный на выявление бессимптомного рака. Важно понимать, чем отличается скрининг от диагностики. Если у вас появилось уплотнение, или что-то болит, или проявляются другие неприятные симптомы — это обязательный повод для диагностики. Если же никаких жалоб нет, но вы находитесь в группе риска, то вам нужно пройти плановое скрининговое обследование.

Рекомендации по скринингу самых распространенных видов рака:
— рак молочной железы: рентген-маммография, МРТ молочной железы раз в 1-2 года (начиная с 50 лет);
— колоректальный рак: iFOBT (анализ на скрытую кровь в кале), колоноскопия 1 раз в год (с 50 лет);
— рак шейки матки:  цитологическое исследование раз в 3 года, тестирование на ВПЧ раз в 5 лет (с 25 лет);
— рак легких: низкодозная КТ, рентген раз в 5 лет. Для курильщиков и тех, кто взаимодействует с химическими канцерогенами, — ежегодно.

Роль скрининга у нас в стране выполняет диспансеризация, но нет контроля качества результатов. Я проехал практически все регионы РФ, и в подавляющем большинстве маммография делается из рук вон плохо. Часто она вообще делается в одной проекции, то есть это половина маммографии. У нас есть огромное количество женщин, напуганных диагнозом мастопатия. Диагноз, который ставится всегда, если обнаружено что-то, что вроде не рак, а разбираться особенно не хочется.

Тоже самое с раком легких — далеко не все врачи знают, что делать с результатами компьютерной томографии, с помощью которой выявляются подозрения на рак. Нет методичек о том, как дальше наблюдать пациента.

Какие возможности позаботиться о себе есть у среднестатистического человека?

— Я всем советую пройти простой тест на нашем сайте. Он позволяет вывести для вас персональные рекомендации, говорит о факторах риска и о том, какие анализы стоит сдать.

Второй вопрос, где найти хорошего врача. С 4 февраля 2019 года мы запустим независимую платформу по рейтингу врачей на нашем же сайте. Сервис будет работать на пожертвования и только в интересах пациента.

Как насчет онкомаркеров как способа обнаружить рак?

— Онкомаркеры — вещества, которые образуются как в здоровых, так и раковых тканях организма. Их нормальный уровень не говорит о том, что рака нет, их повышенный уровень не говорит о том, что рак есть. Анализы на онкомаркеры используют только для контроля за существующими процессами.

Когда мы точно знаем, что есть опухоль, состояние которой можно отслеживать по онкомаркерам, мы их используем вместе с другими контрольными механизмами. Если вам назначают тесты на онкомаркеры с целью проверить, есть ли у вас рак, то ваш доктор либо безграмотный, либо мошенник.

Вы один из немногих популяризаторов доказательной медицины в России. Откуда взялся этот термин и почему медики России его принимают неохотно?

На западе нет термина «доказательная медицина», потому что никакой другой, кроме доказательной, нет. В этой системе ты обязан отказаться от любой идеи, если получено доказательство, что она неверная. И твой опыт при этом не будет аргументом.

В России «доказательность» выделяется терминологически. Еще в СССР был заложен фундамент системы, в которой все решения принимаются на основании того, что так делали всегда. На этом фоне доказательная медицина, основной постулат которой: «Мы так делаем, потому что у этого есть доказательная база, основанная на исследованиях», принимается в штыки.

Петр Сергеевич, заслуженный академик, 30 лет работающий в профессии, может глубоко заблуждаться и быть неправ. Но для нашей системы такие мысли — кощунство.

Выпускники «Высшей школа онкологии» — врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины. Как часто у них случаются конфликты с коллегами?

— Столкновение происходит каждый раз. Не так давно был конфликт у нашей выпускницы, потому что она села на корточки возле кровати пациента, чтобы ему что-то объяснить. На нее наехало начальство, потому что «Зачем ты перед ними на корточки садишься?». Был натуральный скандал. Вот такой маленький артефакт, но в нем хорошо видна разница культур.

У нас в России вообще нет понимания того, как надо разговаривать с пациентом о диагнозе и прогнозах. Доказательная медицина имеет четкие регламенты и на этот счет. Вплоть до прописанных методик поведения во всех случаях. Эти навыки можно оттачивать, их можно сдавать на экзаменах.

«Высшая школа онкологии» — это совместный образовательный проект фонда «Не напрасно» и НМИЦ онкологии им. Петрова в Санкт-Петербурге. 

Ежегодно фонд оплачивает десяти молодым врачам обучение в ординатуре, платит стипендию и организует образовательные курсы, которых нет в стандартной программе обучения врачей в России. Всего резиденты проекта учатся пять лет: два в ординатуре и еще три уже в процессе работы в клиниках. Все услуги фонда совершенно бесплатны для участников программы, единственное условие для выпускников — после окончания обучения они должны работать в российских клиниках.

Вы часто критикуете медицинские вузы и образование в целом. На вашей лекции в Краснодаре было много студентов-медиков. Как вы оцениваете их знания?

— Их знания такие же, как и у их сверстников во всех остальных вузах страны. Никакие. Но это не их вина, а вина их преподавателей. Я специально задавал некоторые вопросы про элементарную терминологию, и большая часть слушателей-студентов услышала эти термины от меня впервые.

На лекции студенты-медики задавали вопрос: «Что же нам делать?». Первый ответ — учить английский язык. Абсолютное меньшинство студентов владеют языком на том уровне, чтобы читать профессиональную литературу и знать о последних исследованиях. Второй ответ вытекает из первого — читать качественные международные медицинские профессиональные журналы.

Что нужно российской медицине, чтобы взять курс на исправление ошибок?

— Здесь нужны регуляторные изменения от Минздрава. Большая часть приказов министерства направлена на контроль. В итоге лучшим методом управления считается назначение бесконечного числа ответственных и их наказание после проверок.

Приводит это к печальным последствиям — врачи до последнего не признают своих ошибок и делают все, чтобы их скрыть. А врачебные ошибки — это то, что должно разбираться, анализироваться, это двигает медицину вперед. Сокрытие ошибок — это неверные истории болезней, диагнозы и методы лечения. Это огромная проблема.